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Cannabis und Psychose II  - Ein Update zu einer fortgesetzten Kontroverse

Alleine zwischen den Jahren 2004 und 2005 erschienen in der Fachzeitschrift „Addiction“ neun Briefe an den Herausgeber, Kommentare und Stellungnahmen verschiedener Autoren zu der Frage der Assoziation zwischen Cannabiskonsum und Auftreten einer Psychose (Fergusson, 2004a; Teesson, 2004; Zammit & Lewis, 2004; Hall, 2004; Fergusson, 2004b; Atakan, 2004; Smit, 2004; Mirken & Earleywine, 2005; Fergusson et al., 2005a). Was war dem vorausgegangen, bzw. hat dieses schon lang diskutierte Thema wieder in den Mittelpunkt wissenschaftlicher Auseinandersetzungen gerückt?

Während der Zeit in welcher der ersten Teil des vorliegenden Aufsatzes erstellt wurde, lag lediglich eine einzige Längsschnittuntersuchung zum Thema vor (Andreasson et al., 1987). Mittlerweile sind jedoch ganze vier solche prospektiv angelegten Studien veröffentlicht worden (Arseneault et al., 2002; Fergusson et al., 2005b; Van Os et al., 2002; Zammit et al., 2002).

Wieder einmal werden die später noch zu erläuternden Ergebnisse dieser Studien vielfach missverstanden oder auch willentlich missbraucht, um als Argumente in der politischen Auseinandersetzung um  eine Entkriminalisierung von Cannabis zu dienen. So argumentieren Drewe et al. (2004), dass aufgrund der gefundenen Assoziation von Cannabiskonsum und psychotischen Störungen, eine Entkriminalisierung von Cannabis mit massiven negativen Folgen verbunden wäre. Hierbei machen sie jedoch zwei äußerst fragwürdige Schlussfolgerungen: Entkriminalisierung führt zu einem Anstieg der Konsumentenzahlen und führt in Folge zu einem Anstieg in der Prävalenz psychotischer Störungen. In dieser Schlussfolgerung sind gleich zwei falsche Annahmen enthalten, denn erstens ist eine Entkriminalisierung keineswegs zwangsläufig mit einem Anstieg der Konsumentenzahlen verbunden (vgl. Reinarman et al., 2004) und zweitens folgt einem Anstieg der Cannabiskonsumenten nachweislich keine zunehmende Prävalenz psychotischer Störungen (Degenhardt et al., 2003). Auf letzteren Befund weisen die Autoren sogar selbst hin, offensichtlich aber ohne darin die Zweifelhaftigkeit ihrer Thesen zu erkennen. Es spiegelt sich in solchen Behauptungen, das auch von Strang et al. (2000) bemängelte geringe Bemühen um wissenschaftliche Objektivität in einer äußerst aufgeladenen Debatte wieder.

Stellt sich daher die Frage, was die oben bereits angedeuteten „neuen“ Studienergebnisse nun bedeuten und vor allem was sie nicht bedeuten. Dies soll im Folgenden überblicksartig aufgezeigt werden.

Um auch solchen Lesern, welche weniger mit der zugrundliegenden Forschungsmethodik vertraut sind ein Verständnis zu vermitteln, wird es allerdings erforderlich sein einige Erläuterungen zu den verwendeten Methoden relevanter Untersuchungen zu geben. Dies betrifft vor allem die Methode der logistischen Regression, welche in den meisten Studien zum vorliegenden Thema Verwendung findet. Man untersucht hierbei den Einfluss eines Faktors (die sog. unabhängige Variable) wie Cannabiskonsum auf Gruppenzu-gehörigkeitswahrscheinlichkeiten (Psychose vs. keine Psychose). Der Effekt der unabhängigen Variable (hier: Cannabiskonsum) wird üblicherweise über die  sogenannte odds ratio angegeben, welche in diesem Zusammenhang  ausgedrückt, wie sich das Risiko für das Auftreten psychotischer Symptome ändert, wenn eine Person Cannabis konsumiert. Sie hilft insofern die Wirkung einer unabhängigen Variable in einer einzigen Zahl festzuhalten: Eine odds ratio von 2 bedeutet, dass sich bei Erhöhung des zugehörigen x-Wertes der unabhängigen Variable um eine Einheit, das Chancenverhältnis um einen Faktor zwei verändert. War es vorher 2:1, ist es jetzt 4:1.

Arseneault et al. (2002) untersuchten in einer neuseeländischen Population den Einfluss von Cannabiskonsum für das Auftreten psychotischer Symptome. Personen, welche im Alter von 15 Jahren Cannabis konsumierten, hatten eine etwa 4 mal höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer schizophrenieformen Störung im Alter von 26 Jahren. Wurde allerdings ein mögliches Auftreten  psychotischer Symptome bereits im Alter von 11 Jahren (also noch vor dem Cannabiskonsum) berücksichtigt, so schrumpfte der Effekte dramatisch und erreichte auch keine Signifikanz mehr. Zu Bemängeln ist auch die Stichprobengröße bezüglich der frühen Cannabiskonsumenten (15 Jahre), denn diese liegt mit nur 29 Personen doch erheblich unter der Gruppe der Nichtkonsumenten, welche knapp 500 Personen umfasste. Die Verursachungsrichtung kann letztlich auch nicht völlig geklärt werden, da die Autoren das Auftreten psychotischer Symptome lediglich mit 11 Jahren, danach zwischen 11 und 18 Jahren aber nicht mehr kontrolliert hatten, so dass die Symptomatik möglicherweise doch  dem Konsum vorausging. Genau dies macht deutlich, wie schwer es letztlich  ist, die Verursachungsfrage zu klären.

Henquet et al. (2005) fanden, dass der Effekt von Cannabiskonsum für das spätere Auftreten psychotischer Symptome für solche Personen, welche eine Prädisposition für psychotische Störungen aufwiesen wesentlich größer ist, als für Personen, bei welchen kein erhöhtes Risiko festgestellt wurde. Für solche Menschen, welche nach Ansicht der Autoren keine Diathese für psychotische Störungen aufwiesen war der risikoerhöhende Effekt mit einer odds ratio von 1,53 äußerst gering. Geht man davon aus, dass das von den Autoren verwendete Kriterium für prädisponiert vs. nicht prädisponiert  nicht optimal zwischen beiden Gruppen trennt (was durchaus wahrscheinlich ist), so ist der Effekt möglicherweise noch geringer.

Stefanis et al. (2004) bestätigten in einem Querschnittsdesign die Assoziation zwischen Cannabiskonsum und psychotischer Symptomatik. Die Selbstmedikationshypothese, bei welcher Cannabiskonsum als Folge einer Psychose angesehen wird (siehe Teil 1 dieses Aufsatzes), schlossen die Autoren aus. Die Schlussfolgerungen, welche diese Studie ermöglicht, erscheinen aus mehreren Gründen stark limitiert. Erstens können Querschnittsdesigns noch viel weniger als prospektiv angelegte Untersuchungen Kausalität nachweisen (vgl. Fergussson, 2004)  und was die Wirkungsrichtung angeht ist ein Effekt  präexistierender psychotischer Symptome auf Cannabiskonsum auch unabhängig von der Selbstmedikationshypothese denkbar.

Fergusson et al. (2005b) zeigten, dass das Risiko für psychotische Symptome für Cannabiskonsumenten um den Faktor 1,56 bis 1,77 gegenüber den Nichtkonsumenten erhöht ist. Da sie feststellen konnten, dass die Verursachungsrichtung für Cannabiskonsum zu psychotischen Symptomen deutlicher war als der umgekehrte Fall, schlossen sie auf einen Verursachungszusammenhang in entsprechender Richtung. Alternative Erklärungen wurden zwar weitestgehend berücksichtigt, konnten aber letztlich nicht ausgeschlossen werden.

Diese Ergebnisse wurden bereits aus mehreren Gesichtspunkten kritisiert (vgl. Mirken & Earleywine, 2005) und an dieser Stelle soll nur festgehalten werden, dass ein Nachweis von Kausalität durch das gewählte Studiendesign nicht möglich ist, auch wenn die Autoren sich gerade mit dieser Einsicht schwer tun. Immerhin erkennen sie die Tatsache an, dass alternative Erklärungen  für die beobachtete Assoziationen unabhängig von einem Kausalzusammenhang letztlich nicht ausgeschlossen werden können. Darüber hinaus ist der gefundene Effekt eher gering und würde der Kontrolle bezüglich weiterer Drittvariablen möglicherweise nicht standhalten.

Die  Verursachungsrichtung ist  also, anders als dies gelegentlich dargestellt wird, nicht entschieden. Ferdinand et al. (2005) halten auch eine gemeinsame Drittvariable für Cannabiskonsum und psychotische Störungen für möglich und konnten zeigen, dass anders als in den Studien von Arseneault et al. (2002) und Fergusson et al. (2005b), auch die umgekehrte Verursachungsrichtung im Sinne der Selbstmedikation denkbar bleibt.

Smit et al. (2004) führten eine Literaturanalyse durch und berichten von einem wesentlichen Problem bezüglich der Verursachungsthese. Der Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und Schizophrenie (ausgedrückt über die odds ratio) wird mit zunehmender Berücksichtigung alternativer Erklärungsfaktoren immer kleiner. Hierbei handelt es sich um ein Problem, welches in der Statistik durchaus bekannt ist und mit dem letztlich immer zu dann rechnen ist, wenn man vom Forschungsideal des randomisierten Kontrollgruppenexperiment abweicht. Das Risiko alternativer Erklärungen zur Kausalinterpratation  einer beobachteten Assoziation ist extrem groß. Genau aus diesem Grund ist allerdings auch die Aussage von Smit et al. (2004), Cannabiskonsum verdopple das Risiko schizophren zu werden, als reine Willkürbehauptung einzustufen. Die Gründe hierfür liefern die Autoren schließlich selbst, erkennen aber nicht die Fragewürdigkeit ihrer These.

Einigkeit besteht lediglich in der Annahme, dass prädisponierte Personen tatsächlich einem höheren Risiko ausgesetzt sind. Dies wird allerdings schon seit langem vermutet, wobei mit einer Untersuchung von Caspi et al. (2005) mittlerweile auch ein genetischer Faktor gefunden wurde, welcher das höhere Risiko bestimmter Personengruppen erklären könnte. Nach Ansicht der Autoren stellt Cannabiskonsum keine primäre Ursache psychotischer Störungen dar und einem Anstieg von Cannabiskonsum folge auch keine höhere Prävalenz psychotischer Störungen. Von einem unabhängigen ätiologischen Faktor kann in diesem Zusammenhang keine Rede sein. Genau in diesen Aussagen liegt auch der Grund für die mangelnde drogenpolitische Relevanz der zitierten Studien, denn die Majorität der Cannabiskonsumenten hat aufgrund der fehlenden Diathese nicht mit den beschriebenen psychischen Störungen zu rechnen. Ob allerdings diejenigen, für welche ein höheres Risiko z.B. aufgrund ihrer genetischen Konstitution besteht, vor dem Entwickeln einer entsprechenden Störung bewahrt werden könnten, ist damit noch völlig unentschieden.

Van Os et al. (2002) konnten bei 4045 Personen in ihrer Stichprobe bei 0,25% psychotische Symptome von einem Ausprägungsgrad feststellen, welcher von den Autoren als pathologisch eingeschätzt wurde. Der Prozentsatz unter den Cannabiskonsumenten war höher als in der Gruppe der Nichtkonsumenten. Wurde allerdings berücksichtigt, dass einige Personen schon zu Beginn der Untersuchung psychotische Symptome zeigten, so ergab sich lediglich eine Differenz von 2,24% zwischen Konsumenten und Nichtkonsumenten. Sowohl bei Arseneault et al. (2002), als auch bei Van Os et al. (2002) berichteten die überwiegende Mehrheit (90- 98%) der Cannabiskonsumenten keinerlei Symptome einer entsprechenden Störung.

Bleibt festzuhalten, dass nach wie vor große Unsicherheit bezüglich der Verursachungsrichtung besteht und darüber hinaus die gefundenen Effekte eher als moderat anzusehen sind. Die Frage, ob Cannabis tatsächlich einen unabhängigen Risikobeitrag für die Inzidenz psychotischer Störungen darstellt, ist wie bereits erwähnt, alles andere als geklärt. Letzteres ergibt sich vor allem aus dem bislang fehlenden Nachweis einer positiven Korrelation zwischen Inzidenz psychotischer Störungen und Cannabiskonsum. Das Argument von Arseneault et al. (2004), dies sei auf die Tatsache zurückzuführen, dass ein Anstieg psychotischer Störungen auf Populationsebene schwierig zu messen sei, kann letztlich nicht befriedigen, denn wenn der Effekt derart klein ist, dass keine Quantifizierung möglich ist, wäre auch die klinische Relevanz des Phänomens erheblich anzuzweifeln. Erst recht könnten dann aber die zitierten Studien nicht länger als Argument gegen eine Liberalisierung in der Cannabisgesetzgebung herhalten. Arseneault  et al. (2004) führen hierzu noch ein äußerst fragwürdiges Gedankenexperiment durch: Würde man den Cannabiskonsum eliminieren, so sollte man die Inzidenz der Schizophrenie um etwa 8% reduzieren können. Aber wie sollte dies möglich sein, angesichts der  fehlenden Korrelation von Cannabiskonsum und Prävalenz der Schizophrenie auf Populationsebene? Die von Gardner (2004, S. A17) getroffene Aussage „You can´t trust the drug `experts`“ behält also offensichtlich auch im Kontext der Cannabisdebatte seine Relevanz.

Während einige der bereits zitierten Autoren die nach wie vor ungelösten Probleme der Kausalitätsfrage schlichtweg ignorieren, kommen Macleod et al. (2004) nach einer Literaturübersicht zu großen Zweifeln an der Verursachungsthese. Auch sie stellen hierzu ein Gedankenexperiment an: Cannabiskonsum hat sich in den letzten 30 Jahren von etwa 10% auf bis zu 50% selbstberichtete Konsumerfahrung erhöht. Würde man einen kausalen Effekt annehmen können, so sollte sich die Inzidenz der Schizophrenie verdoppelt haben. Wie bereits mehrfach erwähnt wurde, ist dies aber keineswegs der Fall, weshalb die Autoren die Verursachungsfrage als alles andere als geklärt ansehen.

Van Os et al. (2002) berichten in einer weiteren Arbeit von dem schon länger bekannten Effekt eines Lebens in der Großstadt, für das Risiko an Schizophrenie zu erkranken. Die gefundenen odds ratio von 1,19-1,42 sprechen nach Ansicht der Autoren für eine solche risikoerhöhende Wirkung. Lässt sich im Hinblick auf die oben aufgeführte Debatte beinahe etwas polemisch die Frage stellen, ob man denn nun auch das Leben in einer Großstadt  rechtlich verfolgen sollte?

Literatur

Andreasson, S., Allebeck, P., Engstromm, A., & Rydberg, U. (1987). Cannabis and schizophrenia: a longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet, 2, 1483-1486.

Arseneault, L., Cannon, M., Poulton, R., Murray, R., Caspi, A. & Moffitt, T. (2002). Cannabis use in adolescence and the risk of adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ, 325, 1212-1213.

Arseneault, L., Cannon, M., Witton, J. & Murray, R. (2004). Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. British Journal of Psychiatry, 184, 110-117.

Atakan, Z. (2004). Cannabis and psychosis: how important is the link?. Addiction, 99, 513-514.

Caspi, A., Moffitt, T., Cannon, M., McClay, J., Murray, R., Harrington, H. et al. (2005). Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-o-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene x environment interaction. Biological Psychiatry, 57, 1117-1127.

Drewe, M., Drewe, J. & Riecher-Rössler (2004). Cannabis and the risk of psychosis. Swiss Medicine Weakly, 134, 659-663.

Ferdinand, R., Sondeijker, F., van der Ende, J., Selten, J., Huizink, A. & Verhulst, C. (2005). Cannabis use predicts future psychotic symptoms, and vice versa. Addiction, 100, 612-618.

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Fergusson, D., Horwood, J. & Ridder, E. (2005b). Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms. Addiction, 100, 354-366.

Gardner, D. (2004). You can´t trust the drug `experts`. The Ottawa Citizen, Tuesday, 13. April, S. A17.

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Henquet, C., Krabbendam, L., Spauwen, J., Kaplan, C., Lieb, R., Wittchen, H-U. & van Os, J. (2005). Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. BMJ,  in press.

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Strang, J., Witton, J. & Hall, W. (2000). Improving the quality of the cannabis debate: defining the different domains. BMJ, 320, 108-110.

Teesson, M. (2004). Cannabis and psychosis: extending the debate. Addiction, 99, 1352-1353.

Zammit, S. & Lewis, G. (2004). Exploring the relationship between cannabis use and psychosis. Addiction, 99, 1353-1354.


-> Druckerfreundliche Version "Cannabis und Psychose Teil 1 bis 3" (Format PDF, 13 Seiten, 200 KB)