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Cannabis und Psychose 3 – Was gibt es Neues?

Betrachtet man die wissenschaftliche und öffentliche Diskussion zu diesem Thema im Jahr 2007, so ist zwar einerseits viel darüber gesprochen und geschrieben worden, andererseits waren wirkliche Neuigkeiten darunter kaum zu finden. In den letzten Jahren wurden mehrere groß angelegte epidemiologische Studien veröffentlicht, welche einen Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und psychotischen Störungen nachwiesen (vgl. hierzu „Cannabis und Psychose 2“ http://www.drogenpolitik.org/cannabis/psychose2/index.php). Dabei wurde vor allem die Möglichkeit einer Kausalbeziehung kritisch diskutiert. Ungeachtet gerade dieser wichtigen Frage wurden wiederholt Gedankenexperimente (siehe hierzu beispielsweise den Beitrag „Der Cannabis-->Psychose-Link: Vom Missbrauch unklarer Studienergebnisse für drogenpolitische Schlussfolgerungen“ in Forschung aktuell des Vereins für Drogenpolitik (VfD e.V.) vom März 2007 unter: http://www.drogenpolitik.org/forschungaktuell/index.php) veröffentlicht, welche streng genommen nur dann Sinn machen, wenn ein Kausalitätsnachweis bereits erbracht wäre. Genau dies ist aber nicht der Fall und wird auch in absehbarer Zukunft, aufgrund der methodischen Probleme dieser Fragestellung, so bleiben müssen (vgl. hierzu „Cannabis und Psychose 2“ http://www.drogenpolitik.org/cannabis/psychose2/index.php).

In einem weiteren derartigen Gedankenexperiment von Hickman et al. (2007) stellten die Autoren ein Rechenmodell vor, welches die zukünftigen Steigerungen in der Inzidenz der Schizophrenie in Abhängigkeit einer Zunahme des Cannabiskonsums prognostizieren soll. Eine solche Prognose macht allerdings, wie schon gesagt, nur dann Sinn, wenn Cannabis einen eigenständigen kausalen Faktor in der Ätiologie der Schizophrenie darstellt. Auch dieser Sachverhalt wurde bereits auf den Seiten des VfD e.V. diskutiert. Voraussetzung für die Sinngehalt solcher Gedankenexperimente ist demnach die Richtigkeit der Hypothese, dass es Menschen gibt, welche nur aufgrund ihres Cannabiskonsums eine Schizophrenie entwickelten und anderweitig ohne den Konsum der Substanz nicht erkrankt wären (Anthony & Degenhardt, 2007; Macleod et al., 2007). Ungeachtet dieser ungelösten Probleme werden gerade die durch die veröffentlichten Gedankenexperimente heraufbeschworene Horrorszenarien für drogenpolitische Diskussionen instrumentalisiert. Anthony & Degenhardt (2007) fordern im Kontext dieser drogenpolitischen Diskussionen, den Nutzen der Cannabisprohibition gegenüber den gesellschaftlichen und sozialen Schäden abzuwägen. Wie wichtig diese Forderung ist, zeigt sich einmal mehr an den jüngsten Fällen von Vergiftungen infolge gestreckten Marihuanas in Deutschland (siehe: http://hanfverband.de/letter/04_12_2007.html).  

Gerade der fehlende Kausalitätsnachweise führte auch als Reaktion auf die Veröffentlichung von Hickman et al. (2007) zu einer Diskussion in der Fachzeitschrift „Addiction“, in welcher der Artikel erschien. Als Reaktion auf die Kritik von Anthony & Degenhardt (2007, S. 517)  scheinen die Autoren ihr Rechenmodell selbst infrage zu stellen: „Anthony and Degenhardt seem sceptical as to whether current evidence supports strongly the hypothesis that a substantial proportion of clinically important psychosis is attributable primarily to cannabis use. We share this scepticism; ideed, we have expressed it in detail elsewhere.

Ein gewichtiges Argument gegen die Kausalitätsannahme liegt noch immer in dem fehlenden Nachweis einer gestiegenen Inzidenz schizophrener Erkrankungen in den vergangenen 2 Jahrzehnten, bei gleichzeitig stark gestiegenem Cannabiskonsum in der Gruppe der 12-25-jährigen. Schließlich müsse man ja, so die Gegner der Kausalitätsannahme, eine der zunehmenden Verbreitung von Cannabis entsprechende Zunahme schizophrener Neuerkrankungen feststellen. Dies erfolgte aber bislang nicht. Viel Beachtung fand dementsprechend eine Untersuchung des psychiatrischen Universitätsklinikums Zürich, in welcher dieser Nachweis angeblich erbracht wurde: „The zurich figures appear to provide the missing link“, so die Autoren der Studie (Ajdacic-Gross, 2007, S. 16). Untersucht wurde die Anzahl stationärer Erstaufnahmen infolge psychotischer Störungen im Kanton Zürich zwischen den Jahren 1977 und 2005. Zwar blieb die Zahl der Neuerkrankungen in diesem Zeitraum relativ stabil, es zeigte sich jedoch, bei einer alters- und geschlechtsspezifischen Analyse, ein Anstieg in der Gruppe der 15-24-jährigen Männer. Auf der Suche nach einer angemessenen Erklärung dieses Anstiegs kamen die Autoren der Studie zu dem Schluss, dass dies eine Folge des zunehmenden Cannabiskonsums unter Jugendlichen sein müsse. Damit sei der Beweis erbracht, dass sich der Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und psychotischen Störungen auch auf epidemiologischer Ebene nachweisen ließe.

Zwar kam die Nachricht zeitlich sehr passend zur aktuellen Diskussion um die Entkriminalisierung von Cannabis in der Schweiz, aber beim genaueren Hinsehen ergaben sich doch Zweifel an der Zuverlässigkeit des erbrachten „Beweises“. So meldete die Neue Züricher Zeitung in ihrer Online-Ausgabe, dass das Schweizer Bundesamt für Gesundheit Kritik an den Ergebnissen der Züricher Studie anmeldete (vgl. http://www.nzz.ch/nachrichten/zuerich/kritik_an_zuercher_schizophrenie-studie_1.532470.html). Der Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und Psychosen sei gar nicht Gegenstand der Studie gewesen. Eine ähnliche Position bezog auch der Leiter der Forschungsgruppe Substanzstörungen an der Universitätsklinik Zürich, Rudolf Stohler: „In der Studie erscheine der Zusammenhang zwischen dem Cannabiskonsum und der Schizophrenie gesucht“. In der Tat weist die Züricher Studie einige gravierende Probleme auf, was ihre Aussagekraft über den Zusammenhang von Cannabis und Psychosen angeht. Problematisch sind vor allem die folgenden Aspekte:

1. Die Kurve psychotischer Neuerkrankungen ist insgesamt über den Beobachtungszeitraum sehr stark fluktuierend. In den Jahren 2001/2002 zeigt sich ein deutlicher Rückgang psychotischer Störungen mit einem Abwärtstrend auch in den Folgejahren. Dies steht in Kontrast  zu dem Trend beim Konsum von Cannabis. Dieser war auch in den betreffenden Jahren eher stabil oder gar zunehmend. Von einer gleichförmigen Entwicklung beider Verlaufskuren kann keine Rede sein. 2. Die Zunahme psychotischer Neuerkrankungen fand sich lediglich in der Teilgruppe männlicher Jugendlicher, nicht aber bei jungen Frauen. Da aber der Cannabiskonsum auch unter weiblichen Jugendlichen im betreffenden Zeitraum zunahm, spricht dies gegen die Annahmen der Autoren. 3. In den 1990er Jahren fand sich auch ein deutlicher Anstieg im Konsum von Ecstasy. Woher kommt da die Gewissheit, dass nicht auch diese Substanzen eine Rolle spielten? Die Bemerkung der Autoren, dass es in der Forschung keine ausreichende Belege für einen Zusammenhang zwischen Ecstasykonsum und Psychosen gäbe, ist schlichtweg falsch: Schon lange gibt es Hinweise, dass Amphetaminderivate (darunter auch MDMA) Psychosen auslösen können (Kokkindis & Anisman, 1980; Landabaso, 2002). Neurobiologisch betrachtet, erscheint die „Ecstasy-Hypothese“ kaum weniger wahrscheinlich, als die „Cannabis-Hypothese“. Hier hätten die Autoren wohl doch etwas besser ihre „Hausaufgaben“ machen sollen. 4. Streng genommen untersucht die Studie auch gar nicht die Inzidenzkurven von Schizophrenie im eigentlichen Sinne, sondern jene, psychotischer Störungen. Hierzu zählen längst nicht nur chronische Erkrankungen wie die verschiedenen Formen der Schizophrenie, sondern auch akute vorübergehende Psychosen. Dass mit zunehmender Verbreitung von Cannabis auch häufiger psychotische Störungen (z.B. in Zusammenhang mit akuten Intoxikationen) auftreten, ist durchaus plausibel, allerdings ist es doch etwas anderes zu behaupten, Cannabis verursache Schizophrenie. 5. Die Autoren wollen in ihren Zahlen direkte Zusammenhänge zwischen dem drogenpolitischen bzw. gesetzlichen Umgang mit Cannabis in der Schweiz und der Inzidenz psychotischer Störungen erkennen. So glauben sie, im Rückgang psychotischer Störungen ab 2001/2002 die Folgen einer veränderten Cannabispolitik (Schließung von Hanfshops und strengere Polizeikontrollen) zu Beginn des neuen Jahrtausends erkennen zu können. Dies ist mehr als zweifelhaft, denn zunächst einmal müssten derartige drogenpolitische Entscheidungen zu geringeren Konsumentenzahlen führen. Genau dies ist augenscheinlich aber nicht der Fall, wie bereits mehrfach aufgezeigt wurde: Die Cannabispolitik hat, wenn überhaupt, nur sehr geringen Einfluss auf die Konsumentenzahlen (Cohen & Kaal, 2001 Degenhardt et al., 2007). In jedem Fall erscheint die Annahme, man könne in der Inzidenzkurve psychotischer Störungen, Änderungen in der Cannabispolitik eines Landes erkennen, mehr als fragwürdig. Schließlich müsste dann zunächst ein Zusammenhang zwischen Drogenpolitik und Cannabiskonsum nachweisbar sein, was zwar intuitiv nahe liegt, augenscheinlich aber nicht der Fall ist.

Vielfach ergeben sich bei der Untersuchung derartiger Fragestellungen eine Menge methodischer Schwierigkeiten (vgl. Ben Amar & Potvin, 2007). Eines der größten Probleme nicht-experimenteller (ex post facto) Untersuchungen ist jenes unbekannter Drittvariablen, welche möglicherweise für den beobachteten Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und dem Auftreten psychotischer Störungen mitentscheidend sind. In diesem Zusammenhang brachten Zullino et al. (2007) einen interessanten neuen Aspekt in die Diskussion ein. In einer von ihnen zitierten Studie zum Zusammenhang von Tabakkonsum und schizophrenen Erstsymptomen konnte gezeigt werden, dass Cannabiskonsumenten, welche zugleich auch Zigarettenraucher waren, ein doppelt so hohes Psychoserisiko hatten als jene Personen, welche Tabak ausschließlich in Zusammenhang mit Cannabis konsumierten. Interessanterweise zeigte sich in der gleichen Studie auch ein erhöhtes Psychoserisiko für Tabakkonsumenten, unabhängig von Cannabis. Die Autoren stellen daher die Frage, ob es überhaupt gerechtfertigt sei, vor spezifischen Cannabiseffekten zu warnen oder ob nicht vielmehr auch Tabakkonsumenten im Allgemeinen über ihr erhöhtes Psychoserisiko aufzuklären wären. Anhand solcher Befunde zeigt sich einmal mehr, dass plakative Slogans wie „Cannabis verursacht Schizophrenie“ viel zu einfach gedacht sind.

Schließlich zog noch eine weitere  wissenschaftliche Veröffentlichung Diskussionen nach sich. Moore et al. (2007) veröffentlichten in der medizinischen Fachzeit „The Lancet“ einen metaanalytischen Übersichtsartikel zum Zusammenhang von Cannabis und Psychosen. Nach Durchsicht der Literatur zu diesem Thema kommen die Autoren zu folgendem Schluss (S. 319): „However, we conclude that there ist now sufficient evidence to warn young people that using cannabis could increase their risk of psychotic illness in later life.“  Nun ist es ja nicht gerade so, dass man hier erst seit kurzem warnen würde, vielmehr überschlugen sich die Medien in den letzten Jahren mit immer neuen Horrormeldungen zu diesem Thema. Die Arbeit von Moore et al. liefert jedenfalls nichts wirklich Neues, schließlich fasst sie ja nur das zusammen, was ohnehin bereits bekannt ist. Dementsprechend bemerken Macleod et al. (2007, S. 1539) in einem Leserbrief als Reaktion auf die Veröffetlichung: „In their conclusions, Moore and colleagues suggest that there is „now“ sufficient evidence to advice young people against cannabis use, implying that some new and more conclsusive data on cannabis and pschosis have recently emergend. This is not the case; … The evidence that it additionally causes mental health harm seems to us as equivocal and difficult to interpret as it always has been.” Und Moore et al. scheinen selbst nicht so recht an die praktische Bedeutung ihrer Untersuchungsergebnisse zu glauben. So schreiben sie in einer Stellungnahme zu den Leserbriefen (S. 1539): „For any individual, use of cannabis is quite unlikely to lead to psychotic illness, even if the relation is causal.“ Tatsächlich ist es bei Gruppenstatistiken immer so, dass die Aussagekraft, auf den Einzelfall bezogen, sehr beschränkt ist. Die drastischen Warnungen vor jeglichem Cannabiskonsum, welche momentan immer wieder, insbesondere von Psychiatern, ausgesprochen werden, hören sich ganz anders an. Dabei wird oft vergessen, dass auch (gut gemeinte) Furchtappelle sehr viel Schaden anrichten können, nicht zuletzt dadurch, dass die sogenannten „Drogenexperten“ zunehmend an Glaubwürdigkeit verlieren. Verschärft wird dieser Glaubwürdigkeitsverlust noch durch die vielfach undurchsichtige Verstrickungen zwischen wissenschaftlichen und drogenpolitischen Intentionen. Da erscheint es fast etwas ironisch im Editorial des Lancet (S. 292) folgende Sequenz zu lesen:

„In 1995, we began a Lancet editorial with the since much-quoted words: „The smoking of cannabis, even long term, is not harmful to health.“ Research published since 1995, including Moore´s systematic review in this issue, leads us now to conclude that cannabis use could increase the risk of psychotic illness.”

Dass Cannabiskonsum Psychosen auslösen kann, ist wie bereits in den Beiträgen Cannabis und Psychose 1 und 2 des VfD e.V. dargestellt wurde, mit Sicherheit keine echte Neuigkeit. Dazu hätte es auch nicht eines neuen metaanalytischen Reviews bedurft. Darüber hinaus relativieren die Autoren jenes Reviews selbst (Moore et al., 2007) jene bahnbrechenden Erkenntnisse, welche die Herausgeber des Lancet nun zu ihrer Einsicht brachten, dass Cannabis doch nicht völlig harmlos sei. Dies wurde in der oben zitierten Stellungnahme der Autoren zu den Leserbriefen deutlich. Es scheint eher so, als hätte man beim Lancet „kalte Füße“ bekommen, angesichts der aktuellen Cannabisdiskussion in Großbritannien. Man kann es im Grunde gar nicht oft genug sagen: Zur Fragestellung des Zusammenhangs zwischen Cannabis und Psychosen läuft bereits seit zwei Jahrzehnten ein gigantischer Feldversuch. Angesichts der seit den 1980er Jahren massiv gestiegenen Lebenszeitprävalenzen des Cannabiskonsums, müsste man relativ einfach entsprechende Veränderungen in der Inzidenz schizophrener Erkrankungen nachweisen können. Nicht gemeint sind damit jene vorübergehenden psychotischen Episoden, welche in unmittelbarem Zusammenhang mit Intoxikationen stehen. Dass diese möglicherweise häufiger zu beobachten sind, kann angesichts gestiegener Konsumentenzahlen von Cannabis genauso wenig verwundern, wie die gestiegenen Zahlen von Krankenhauseinweisungen aufgrund von Alkoholvergiftungen bei Jugendlichen in Zusammenhang mit vermehrtem Konsum von Spirituosen bzw. entsprechenden Mixgetränken.

Zusammenfassend kann man festhalten, dass das Jahr 2007 wenig wirklich neue Erkenntnisse gebracht hat. Auffallend häufig offenbarten die Autoren wissenschaftlicher Veröffentlichungen zu dieser Thematik auch ihre drogenpolitischen Ambitionen. So wurde auch gerade in Großbritannien (übrigens interessanterweise auch der Erscheinungsort der Fachzeitschriften Addiction und The Lancet) und in der Schweiz (Züricher Studie) über dieses Thema in der Öffentlichkeit diskutiert, also gerade in jenen Ländern, in welchen Änderungen der Cannabispolitik mehr oder weniger auf der Tagesordnung stehen. Da kam die Unterstützung durch die Wissenschaft den Cannabisgegnern gerade recht und das letztlich nichts wirklich Neues aus der Forschung zu erfahren war, interessierte dann auch kaum jemanden.

Quellen:

Ajadacic-Gross, V. et al. (2007). Changing incidence of psychotic disorders among the young in Zurich. Schizophrenia Research, 95, 9-18.

Anthony, J.  & Degenhardt, L. (2007). Projecting the impact of changes in cannabis use upon schizophrenia in England and Wales: The role of assumptions and balance in framing an evidence-based cannabis policy. Addiction, 102, 515-516.

Ben Amar, M. & Potvin, S. (2007). Cannabis and psychosis: what is the link? Journal of Psychoactive Drugs, 39, 131-142.

Cohen, P. & Kaal, H. (2001), The irrelevance of drug policy. Amsterdam, CEDRO.

Degenhardt, L. (2007). UK classification of cannabis: is a change needed an why? The Lancet, 370, 1541.

Hickman, M. et al. (2007). Cannabis and schizophrenia: model projections of the impact of the rise in cannabis use on historical and future trends in schizophrenia in England and Wales. Addiction, 102, 597-606.

Kokkindis, L. & Ansiman, H. (1980). Amphetamine models of paranoid schizophrenia: an overview and elaboration of animal experimentation. Psychological Bulletin, 88, 551-579.

Landabaso, M. et al. (2002). Ecstasy-induced psychotic disorder: six-month follow-up study. European Addiction Research, 8, 133-140.

Macleod, J. et al. (2007). Cannabis and psychosis – Correspondence. The Lancet, 370, 1539.

Macleod, J. et al. (2007). Response to the commentaries. Addction, 102, 516-517.

Moore, T. et al. (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes : a systematic review. The Lancet, 370, 319-328.

Zammit, S. et al. (2007). Cannabis and psychosis – Correspondence. Authors reply. The Lancet, 370, 1539-1540.

Zullino, D. et al. (2007). Cannabis and psychosis – Correspondence. The Lancet, 370, 1540.


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